Recurso descargable
Los 12 puntos que se revisan en tu expediente
Una lista para recorrer una nota tuya, la de hoy o la de ayer, y ver qué falta. No es una interpretación oficial de la NOM-004-SSA3-2012: es el resumen de trabajo que usamos nosotros.
- 01
Ficha de identificación completa
Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente. Es lo primero que falla cuando alguien entró «de rápido».
- 02
Fecha y hora en cada nota
No solo la fecha. La hora forma parte del registro y es lo que más se omite en papel.
- 03
Nombre completo de quien escribe
En cada nota, no únicamente en el membrete de la hoja.
- 04
Cédula profesional
Junto al nombre, en la nota misma.
- 05
Firma
Autógrafa en papel; en electrónico, el mecanismo que vincule la nota con su autor.
- 06
Interrogatorio
Motivo de consulta y padecimiento actual, no solo el resultado.
- 07
Exploración física
Con signos vitales. Una nota sin exploración no sostiene el diagnóstico que sigue.
- 08
Resultados de estudios previos y actuales
Los que hayas considerado para decidir.
- 09
Diagnóstico o problemas clínicos
Escritos, no implícitos en el tratamiento.
- 10
Pronóstico
Es un elemento de la nota, no un opcional.
- 11
Plan de tratamiento e indicaciones
Lo que el paciente debe hacer, en la nota y no solo en la receta.
- 12
Correcciones como adenda, nunca encima
Ni tachaduras ni enmendaduras en papel; en electrónico, que el sistema no permita reescribir una nota firmada. Aquí es donde más expedientes se caen.